Journal de néphrologie et thérapeutique

Un patient de 21 ans dont la maladie rénale primaire était une glomérulosclérose segmentaire focale (GSSF) a reçu une greffe de rein vivant 7 ans après le début de l'hémodialyse (haplo-identique de sa mère). Sa maladie rénale était une GSSF récurrente primaire traitée depuis l'âge de quatre ans par des corticostéroïdes et en alternant différentes options de traitement immunosuppresseur (inhibiteurs de la calcineurine et mycophénolate mofétil). Le protocole d'induction de la transplantation était des boli de corticostéroïdes (CS) et du basiliximab sans séances préventives supplémentaires d'échange plasmatique thérapeutique (TPE/plasmaphérèse). Ensuite, pour l'entretien, il a pris des CS, du mycophénolate mofétil et de la cyclosporine A. Après 9 litres de débit urinaire au jour zéro après la transplantation, il a développé une récidive sévère de protéinurie (jusqu'à 23 g/24 au jour 2) et une anurie avec ascension du taux de créatinine pour atteindre 500 micromol/l. Le traitement immunosuppresseur comprenait dix séances quotidiennes de plasmaphérèse, cinq doses intraveineuses de Rituximab (RTX-375/m2) 700 mg aux jours 1, 5, 9, 13 et trois bolus de CS (500 mg) en plus de la cyclosporine (par voie orale). À la sortie de l'hôpital (1 mois), la protéinurie est passée en dessous de la plage néphrotique au jour 14 et la créatinine sérique est revenue progressivement à des valeurs normales. Il a subi deux autres séances de plasmaphérèse (TPE) mais la troisième a été retardée en raison de problèmes techniques. Au sixième mois, le débit urinaire a diminué et la protéinurie a de nouveau augmenté. Il s'agissait d'une rechute. L'examen histologique a montré des signes de récidive et il a subi des séances supplémentaires de plasmaphérèse, une autre dose intraveineuse de RTX, 500 mg de CS et est passé au Tacrolimus. Cette stratégie a permis d'obtenir une rémission complète et durable de la protéinurie et une excellente fonction du greffon, qui persiste plus de 9 mois après la transplantation. Aucun événement indésirable notable lié au RTX ou au TPE n'a été observé. Ce cas confirme que le RTX associé à la plasmaphérèse peut être un traitement efficace du syndrome néphrotique récurrent (SN) dû au FSGS.

Contexte : Avec l’amélioration de l’espérance de vie dans les pays en développement, la population de personnes âgées admises en hémodialyse d’entretien est en augmentation. Cette étude a évalué la survie des patients âgés incidents sous hémodialyse d’entretien au Cameroun.

Patients et méthode : Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective de 6,3 ans dans les principales unités d'hémodialyse du Cameroun. Tous les patients incidents en hémodialyse chronique âgés d'au moins 65 ans au début de la dialyse ont été inclus. Les participants ont été suivis pendant au moins 4 mois jusqu'au décès ou à l'abandon de la dialyse. Leurs caractéristiques initiales et leur survie ont été évaluées.

Résultats : Au total, 107 patients ont été inclus dans cette étude, ce qui représente une incidence cumulée d'hémodialyse chez les patients âgés de 10,9 % au cours de la période d'étude. L'âge médian au début de la dialyse était de 68 ans [IQR 66-72]. L'indice de comorbidité de Charlson modifié médian (mCCI) était de 2 [IQR 2-5] et 35 (33 %) patients avaient un indice de comorbidité supérieur à 3. Une dialyse d'urgence au début a été notée chez 71 (69 %) participants. Vingt-quatre (22,5 %) patients ont été hospitalisés, principalement en raison d'un sepsis. La médiane de survie était de 19,5 mois [IQR 42-6]. Les taux de survie à 1 an et 2 ans étaient respectivement de 65,4 % et 41,5 %. La durée de survie la plus faible (4 mois) a été observée chez les personnes très âgées (> 80 ans) avec un indice de comorbidité élevé. Les patients ayant des antécédents d’hospitalisation et ceux ayant débuté une dialyse en urgence présentaient également de faibles taux de survie.

Conclusion : Dans notre contexte, un patient hémodialysé sur dix est âgé. Près des deux tiers des personnes âgées sont encore en vie un an après le début de l'hémodialyse. La comorbidité, le début de la dialyse en urgence et l'hospitalisation sont les principaux facteurs associés à la mortalité.

La metformine, un dérivé de biguanide, est l'agent pharmacologique initial privilégié pour le traitement du diabète sucré de type 2 selon les directives actuelles de l'American Diabetes Association. Elle est prescrite à environ 120 millions de personnes dans le monde. L'acidose lactique de type B est un effet secondaire signalé mais rare de l'utilisation de la metformine. Le taux sérique de metformine n'est pas systématiquement surveillé ou disponible dans la plupart des hôpitaux, mais il peut être un test utile pour confirmer le diagnostic et guider l'utilisation future de la metformine chez les patients à risque. Nous présentons le cas d'une femme afro-américaine diabétique de 78 ans sous dose prescrite de metformine sans antécédents de maladie rénale qui présentait une encéphalopathie aiguë et une instabilité hémodynamique. Ses données de laboratoire ont montré une lésion rénale aiguë (LRA) avec acidose lactique (LA) sévère. Elle a nécessité de grandes quantités de perfusions intraveineuses de bicarbonate et une initiation urgente d'hémodialyse veino-veineuse continue (CVVHD) en raison d'une acidose métabolique réfractaire sévère. Son taux de metformine sérique envoyé 12 heures après le début de la CVVHD était toujours critiquement élevé à 19 mcg/ml. Son acidose et son AKI ont commencé à se résorber après 48 heures de CVVHD avec résolution également de l'encéphalopathie. Sa fonction rénale est revenue à la normale et elle a finalement pu rentrer chez elle, mais la metformine n'a pas été reprise.