Journal de néphrologie et thérapeutique

Thérapie de remplacement rénal en unité de soins intensifs : il est temps de mettre fin à la controverse - H Sudarshan Ballal - Manipal Hospitals

Abstract

H Sudarshan Ballal

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie comme une baisse soudaine et soutenue du débit de filtration glomérulaire (DFG), généralement associée à une urémie et à une baisse du débit urinaire. La mortalité des patients atteints d'IRA dans une unité de soins intensifs nécessitant une TRR est estimée à 50 à 70 %. Depuis l'introduction de l'hémodialyse par Kolff au début des années 1940, la thérapie de suppléance rénale intermittente (TRRI) a été proposée comme une transition jusqu'au rétablissement de la fonction rénale. Dans les années 1980, Kramer et ses collègues ont introduit la thérapie de suppléance rénale continue (TRRC) comme alternative. Depuis lors, peu de sujets en néphrologie ont fait l'objet d'autant d'essais contrôlés randomisés (ECR), de méta-analyses et de revues. Les avantages théoriques de la TRRC mentionnés comprennent une dose de dialyse moyenne dans le temps accrue, une instabilité hémodynamique moindre et l'élimination de solutés de poids moléculaire élevé tels que les cytokines inflammatoires. Dès ses débuts, des questions ont été soulevées quant à savoir laquelle de la TRRC ou de la TRRC était liée à de meilleurs résultats. Français La perception générale était que l'approche continue, en raison de sa nature lente et prolongée, entraînerait de meilleurs résultats. Au moins sept ECR publiés et trois méta-analyses n'ont pas pu démontrer de différence de résultat entre les deux approches, avec un risque relatif rapporté de 0,99. La méta-analyse Cochrane de 15 études (1550 patients) a montré que la CRRT ne différait pas de la IRRT en ce qui concerne la mortalité à l'hôpital, la mortalité en USI et le nombre de patients survivants ne nécessitant pas de RRT, l'instabilité hémodynamique ou l'hypotension nécessitant une escalade du traitement par pressor. Les patients sous CRRT étaient susceptibles d'avoir une pression artérielle moyenne (PAM) significativement plus élevée et un risque plus élevé de coagulation des filtres de dialyse. L'application de la CRRT pour lutter contre la surcharge liquidienne sévère est largement populaire malgré les preuves. La CRRT a également été proposée comme l'option préférée pour l'insuffisance rénale et hépatique aiguë combinée et les lésions cérébrales aiguës en raison de la prévention de l'œdème cérébral. Les arguments en faveur de la radiothérapie in vitro sont des considérations pratiques telles que la facilité d'utilisation, la limitation des dépenses, la limitation des complications hémorragiques et l'élimination de petites quantités de soluté dans les conditions aiguës mettant en jeu le pronostic vital. En résumé, la radiothérapie in vitro et la radiothérapie in vitro sont des stratégies de dialyse équivalentes. Ces deux stratégies thérapeutiques ne doivent pas être considérées comme concurrentes, mais plutôt comme des alternatives, leur utilisation dépendant de l'expertise de l'unité et des besoins métaboliques ou d'équilibre hydrique du patient.