Journal des soins infirmiers et des soins

Cartographie du système de médication : faiblesses et gestion des risques

Abstract

Cris Renata Grou Volpe*, Diana Lucia Moura Pinho, Marina Morato Stival Lima, Walterlânia Silva Santos, Tania Cristina Santa Barbara Rehen et Silvana S Funghetto

Les systèmes sûrs visant à prévenir les erreurs de médication sont essentiels. Notre objectif était de décrire et de cartographier le système de médication d'un grand hôpital de Brasilia, DF, Brésil et de proposer des stratégies de gestion des risques pour ses principales faiblesses. Pour cette étude transversale, exploratoire et descriptive, les données ont été collectées avec le soutien de deux infirmières formées par le chercheur. Des observations directes et des entretiens semi-structurés avec des professionnels impliqués dans le système de médication ont couvert les processus : prescription, distribution, préparation et administration des médicaments. La période de collecte des données s'est déroulée du 8 au 22 mai 2012. Huit techniciens infirmiers de ce site d'étude, responsables de la préparation et de l'administration des médicaments, ont participé à l'étude. Nous avons identifié 34 activités, entreprises par différents professionnels, qui montrent la complexité et la plus grande possibilité d'erreur. Les faiblesses identifiées comprennent les interruptions, les déplacements, les problèmes environnementaux, les ressources humaines, le manque d'identification des patients, l'infrastructure, les problèmes techniques lors de la préparation et de l'administration, ainsi que les manquements au respect des règles et des protocoles de sécurité. Il a été conclu que plus le processus est informatisé, moins il y a de faiblesses. Par conséquent, la mise en œuvre de stratégies de gestion des risques et l'utilisation de technologies pour détecter et réduire les risques afin de garantir la qualité des processus exécutés sont nécessaires.